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So schreiben Sie Sprach- und Sprachnotizen

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Leistungserbringer im Gesundheitswesen müssen Informationen über Begegnungen mit Patienten dokumentieren. Diese Notizen werden normalerweise nach jeder Behandlungssitzung geschrieben. Das Akronym "SOAP" beschreibt die Informationen, die in der Behandlungsnotiz enthalten sein sollten. SOAP steht für "subjektiv", "objektiv", "Bewertung" und "Plan". Sprach- und Sprachpathologen verwenden SOAP-Notizen, um die Kommentare und Symptome des Patienten vor der Behandlung, die während der Behandlung durchgeführten Eingriffe, die Reaktion des Patienten auf die Behandlung und die Pläne für spätere Besuche zu dokumentieren.

Geben Sie Ihre SOAP-Notizen ein oder schreiben Sie leserlich. Zusammen mit der Rechnung für die erbrachten Dienstleistungen werden häufig Notizen an die Versicherungsunternehmen gesendet. Geben Sie den Namen des Patienten, die Nummer der Krankenakte und das Datum der Zustellung am Anfang jeder Notiz an. Verwenden Sie nur schwarze Tinte, wenn Sie von Hand dokumentieren. Zeichnen Sie eine einzelne Linie durch Fehler, schreiben Sie das Wort "Fehler" und die Initiale.

Beginnen Sie jeden Abschnitt der Notiz mit dem entsprechenden Buchstaben des SOAP-Akronyms. Beginnen Sie mit "S" und dokumentieren Sie zuerst die subjektiven Kommentare des Patienten. Berücksichtigen Sie die Symptome des Patienten, unabhängig davon, ob sie sich bessern oder verschlechtern, und sonstige Informationen, die der Patient oder seine Familie für die Ziele der Sprachtherapie liefern. "Die Frau des Patienten hat den Patienten heute zur Therapie begleitet. Sie gibt an, dass er anfängt, verbal mit" Ja "oder" Nein "zu antworten, wenn sie ihm eine Frage stellt." Dies ist ein Beispiel für eine subjektive Bemerkung.

Schreiben Sie als nächstes den Abschnitt "O" der Notiz. Geben Sie alle objektiven Informationen an - durchgeführte Eingriffe, durchgeführte Messungen und Testergebnisse. "Übereinstimmungsübungen wurden mit einer Genauigkeit von 80 Prozent durchgeführt. Mündliche Identifizierungsaktivitäten wurden unter Verwendung von Bildern üblicher Objekte durchgeführt", ist ein Beispiel für eine objektive Notiz.

Dokumentieren Sie den Abschnitt "A" der Notiz, einschließlich der Reaktion des Patienten auf die an diesem Tag durchgeführte Behandlung. Kommentieren Sie den Fortschritt des Patienten oder den Mangel an Fortschritten im Zusammenhang mit den bei der Erstbewertung festgelegten Zielen. Schreiben Sie in diesem Abschnitt auch neue Ziele oder Änderungen an bestehenden Zielen. "Der Patient entwickelt seine aufnahmefähigen und ausdrucksstarken Sprachfähigkeiten weiter und kann angemessene Ja- und Nein-Antworten auf grundlegende Fragen geben", ist ein Beispiel für eine Bewertungsnotiz.

Planen Sie zukünftige Behandlungseingriffe und dokumentieren Sie diese im Abschnitt "P" der Notiz. Behandeln Sie auch die Dauer und Häufigkeit der Behandlung. Ein Beispiel für eine Planungsnotiz wäre: "Setzen Sie die Sprachtherapie zweimal pro Woche fort, um die Sprach- und Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern. Machen Sie beim nächsten Besuch beim Heimübungsprogramm des Patienten Fortschritte."